033. Cuando intentaba forzar el movimiento de una prensa usando un gato hidráulico, una pieza sale violentamente proyectada y le impacta en la cabeza

Trabajo que realizaba

La empresa se dedica a la fabricación de ollas, cazuelas y demás menaje de cocina. El accidente ocurrió en una prensa de la línea de fabricación de ollas, integrada en una célula automatizada y robotizada en la que el trabajador se limita a vigilar el funcionamiento desde un panel de control.
Durante unas pruebas con la prensa, el trabajador accionó un bulón de seguridad de la prensa, cuya finalidad es enclavar la mesa superior de la prensa (la que hace el recorrido para el golpe de estampación). Se trata de un mecanismo de seguridad que permite bloquear la prensa para poder efectuar tareas de ajuste, reparación o mantenimiento.
Cuando volvió a accionarlo para retirarlo y liberar la mesa, el bulón se quedó atascado y, por consiguiente, la mesa superior de la prensa se quedó bloqueada. Ante la situación, llamó a los trabajadores de mantenimiento.

Accidente

Los técnicos de mantenimiento convinieron en que debían elevar ligeramente la mesa superior para que su peso no actuara sobre el bulón y así podrían liberar éste.
Dado que la prensa no respondía a las órdenes de movimiento, decidieron emplear un gato hidráulico manual para empujar ligeramente la mesa superior de la prensa hacia arriba. Como el vástago del gato no tenía la suficiente longitud, decidieron suplementarlo con una barra metálica.
Al accionar el gato y comenzar a hacer presión para elevar la mesa, el conjunto gato/barra se desequilibró y la barra salió violentamente proyectada, alcanzando a uno de los técnicos de mantenimiento en la cabeza y causándole graves lesiones.

Ver figura 1, "Prensa", figura 2, "Gato hidráulico manual" y figura 3, "Barras para suplementar".

Otras circunstancias relevantes

La máquina implicada era una prensa hidráulica de 700 T, del año 2006, con marcado CE, declaración de conformidad y manual de instrucciones.
Los dos técnicos de mantenimiento desconocían la existencia, utilidad y funcionamiento del bulón de seguridad de la prensa.
Cuando el bulón de seguridad es activado, éste bloquea mecánicamente la mesa superior de la prensa y además quedan desactivadas las órdenes de movimiento de la prensa. Según la empresa fabricante de la prensa, este bulón de seguridad está convenientemente diseñado para evitar que el propio peso de la mesa superior pueda bloquearlo. No obstante, en caso de que falle el accionamiento de retirada del bulón y éste quede atascado, existe la solución de desactivar eléctricamente el accionamiento del bulón, con lo quedan reactivadas las órdenes de movimiento de la prensa, pudiendo así dar una orden de pequeña elevación a la mesa para después liberar manualmente el bulón atascado.
Este “procedimiento de emergencia” para desatascar el bulón no figuraba en el manual de instrucciones de la máquina. En general, la información acerca del funcionamiento del bulón de seguridad era muy escasa en la documentación aportada por el fabricante a la empresa usuaria de la prensa.
Los técnicos de mantenimiento desconocían por completo la existencia y funcionalidad del bulón de seguridad en una prensa que llevaba más de tres años instalada y funcionando en la empresa.

• Fallo en el sistema neumático, hidráulico o eléctrico: La mesa superior de la prensa se ha desplazado verticalmente.
• Diseño incorrecto de la máquina o componente que hace que no se cumplan los principios de la prevención intrínseca y/o la ergonomía: El bulón de seguridad no ha mantenido sujeta la prensa en la posición debida, cediendo por el peso.
• Operación destinada a evitar averías o recuperar incidentes: El bulón de seguridad se había quedado atascado y tenían que liberarlo.
• Selección de útiles, herramientas y medios auxiliares no adecuados al trabajo a realizar. Uso indebido de materiales, herramientas o útiles de trabajo puestos a disposición por la empresa. Levantar objetos de manera incorrecta: Uso incorrecto de un gato hidráulico con unas barras suplementarias.
• Deficiencia/ausencia del manual de instrucciones de la máquina: En el manual no aparece casi información sobre el bulón de seguridad y su funcionamiento.
• Formación, información inadecuada o inexistente sobre riesgos o medidas preventivas: Ni trabajadores ni técnicos de mantenimiento habían recibido formación o información acerca de la existencia y uso del bulón de seguridad.
• Mantenimiento preventivo inexistente o inadecuado o falta de realización de las revisiones periódicas obligatorias: No se ejecutan todas las revisiones periódicas indicadas por el fabricante en el manual de instrucciones de la máquina, como el control de inercia y la revisión del tiempo de parada.

Con respecto a la utilización del gato hidráulico manual:

• Antes de emplearlo, asegurarse de que su capacidad de elevación es suficiente.
• En caso de que la longitud del vástago no sea suficiente, debe suplementarse el gato mediante la colocación de algún bloque adicional en su base, no mediante extensiones del vástago.

Con respecto a la prensa:

• El fabricante debe modificar el manual de instrucciones de la prensa, incluyendo toda la información necesaria relativa a la existencia y funcionamiento del mecanismo del bulón de seguridad.
• El fabricante y la empresa usuaria deben investigar la razón por la que se produjo el atasco del bulón una vez que fue activado.
• La empresa usuaria debe realizar todas las operaciones de mantenimiento preventivo que se citan como necesarias en el manual de instrucciones de la prensa, llevando el correspondiente registro de las mismas.

Con respecto a la organización de las actividades preventivas:

• La empresa debe realizar una planificación de las tareas de mantenimiento preventivo a realizar, determinando el alcance y tiempo de dichas tareas, los medios materiales y humanos necesarios, así como los procedimientos de trabajo.
• Seguidamente, debe evaluar los riesgos de dichas tareas de mantenimiento con vistas a implantar las medidas preventivas necesar
• Debe proporcionarse a los trabajadores-usuarios de la máquina, así como a los trabajadores-técnicos de mantenimiento la información y formación correspondientes a sus tareas y las medidas preventivas a adoptar.