012. Cuando el trabajador atendía a una máquina chapatera quiso retirar con la mano unos restos de masa de la banda de alimentación de la máquina y la cuchilla le atrapó varios dedos de la mano derecha con resultado de amputación de de los mismos

Trabajo que realizaba

La máquina chapatera, dispone de una banda de alimentación a la que el operario accidentado iba añadiendo según necesidades una manta de masa preparada para hacer chapatas; la cuchilla inicial de la máquina para cortar la manta de masa en rectángulos adecuados se mueve regulada por un temporizador que se regula en función de la cantidad de masa a dosificar a la máquina (la máquina, después de conformarlos los expulsaba por otra banda de salida  de la que iba retirando las chapatas otro operario).

Ver figura 1, "Croquis de la chapatera" y figura 2, "Chapatera".

Accidente

El accidente se produjo cuando fue a retirar con la mano unos restos de masa depositados sobre la cinta de la máquina teniendo levantado el resguardo de la cuchilla (Figura 3); mientras los asía, la cuchilla estaba en la parte superior y como pasó el tiempo programado entre corte y corte, se accionó, produciéndole la amputación de las falanges terceras de varios dedos de la mano derecha.

Ver figura 3, "Cuchilla y resguardo levantado".

Datos complementarios

• El trabajador, había levantado el resguardo de protección de la zona de corte, quedando accesible la cuchilla.
• La máquina dispone de marcado CE y el resguardo que protege la zona de riesgo de corte por la cuchilla, no disponía, en el momento del accidente, de dispositivo de enclavamiento.
• El Manual de Instrucciones de la máquina dice sobre este resguardo: Protección de seguridad que impide la puesta en marcha de la máquina si no está cerrada.
• En la Planificación Preventiva de la empresa puede leerse en las MEDIDAS PREVENTIVAS para esta máquina: “Mantenimiento de los resguardos y dispositivos de protección” y se daba un plazo que ya había sido muy sobrepasado.
• Documentalmente, el trabajador había sido formado e informado sobre los riesgos en su puesto de trabajo y la manera de pretejerse de ellos.

Los desviaciones que derivaron en el accidente corresponden a tres ámbitos:

Causas directas:

• El dispositivo de enclavamiento no funcionó:

Aunque la máquina dispone de marcado CE y según se especifica en su documentación el resguardo que protege la zona de riesgo de corte por la cuchilla dispone de dispositivo de enclavamiento, el resguardo no estaba enclavado ya que la máquina funcionó al retirarlo, así que el enclavamiento había sido inutilizado o se había deteriorado.

• Método de trabajo inadecuado y peligroso.

El trabajador aunque estaba debidamente informado y formado al respecto, estaba utilizando un método de trabajo inadecuado y peligroso.

Causas sistémicas:

• Posible anulación del dispositivo de enclavamiento o
• Falta de mantenimiento adecuado del dispositivo de enclavamiento con desatención de la medida al respecto contemplada en la Planificación Preventiva.
• Deficiente verificación de la atención a las medidas preventivas planificadas.

• No deben modificarse, en sus condiciones de seguridad, las máquinas y equipos marcados CE.
• Las operaciones de mantenimiento de los equipos y especialmente de sus resguardos y dispositivos de protección deben realizarse de acuerdo a las indicaciones de su fabricante.
• Deben ser atendidas en los plazos previstos las medidas preventivas propuestas en la Planificación Preventiva de la empresa.
• Debe estar previsto y atenderse, el seguimiento de la Planificación Preventiva mediante la verificación del cumplimiento en plazos de las medidas preventivas.