NTP-1.046: Investigación de accidentes: recogida de testimonios

Notas Técnicas de Prevención 1.
046 AÑO 2015 Investigación de accidentes: recogida de testimonios Accident Investigation: gathering evidence from testimony witness Accident Investigation: la collecte de preuves de témoignagess Autor: Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo (INSHT) Elaborado por: Alejo Fraile Cantalejo CENTRO NACIONAL DE VERIFICACIÓNDE MAQUINARIA. INSHT Colaboradores: Antonio Morente Sánchez Luis Octavio Rosel Ajamil Jose Mª Sorozábal Ostolaza La investigación de accidentes de trabajo es un proceso compuesto por varias etapas, entre las que destaca en importancia la recogida de información, ya que las siguientes se apoyan en la calidad de los datos obtenidos.
Las dos fuentes de información fundamentales en este tipo de sucesos, son las huellas, indicios y evidencias, por un lado, y los testimonios por otros.
Esta nota se va a dedicar a exponer las características y metodología para la obtención de los testimonios.
Las NTP son guías de buenas prácticas.
Sus indicaciones no son obligatorias salvo que estén recogidas en una disposición normativa vigente.
A efectos de valorar la pertinencia de las recomendaciones contenidas en una NTP concreta es conveniente tener en cuenta su fecha de edición.
1.
INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES Definición En la legislación española hay varias definiciones de investigación de accidentes, por ejemplo las referidas a las investigaciones de accidentes e incidentes de aviación civil (RD 389/1998), marítimos (RD 800/2011) o ferroviarios (RD 623/2014), y en todos ellos se describe un proceso compuesto de las etapas siguientes: • recogida y análisis de información • elaboración de conclusiones, incluida la determinación de las causas • cuando proceda, la elaboración de recomendaciones de seguridad Obligación La ley 31/1995, de Prevención de riesgos laborales establece, entre otras, las siguientes obligaciones en relación con los accidentes de trabajo: • registro (art.
23.
1.
e) • notificación (art.
23.
3) • investigación (art.
16.
3), • y derivado de ella, la revisión de evaluación de riesgos (art.
16.
1) Utilidad La utilidad de la investigación de accidentes siempre está orientada a su prevención, pero según el nivel de actuación en la empresa al que lleguemos, su eficacia preventiva puede aumentar considerablemente.
La potencia preventiva de la información obtenida de un fallo en el sistema es muy elevada, y en ocasiones, realizar un aprovechamiento limitado de la investigación representa un despilfarro de información grave, máxime teniendo en cuenta que el origen de ella ha sido una pérdida de salud de un trabajador.
Se propone ir ampliando el aprovechamiento de la información de forma progresiva alcanzando los tres niveles de utilidad y eficacia preventiva creciente que se indican a continuación: • Nivel de utilidad 1º: – eficacia preventiva mínima.
Evitar la repetición del accidente – aporta información superficial – busca y controla las causas inmediatas • Nivel de utilidad 2º: – eficacia preventiva ampliada.
Controlar los factores de riesgo – aporta la información máxima disponible racionalmente – busca y controla las causas básicas • Nivel de utilidad 3º: – eficacia preventiva globalizada.
Sistema de mejora continua – gestión de la incertidumbre – fomento de la participación – mecanismo de integración – coordinación con otras políticas Finalidad La importancia de la utilidad de la investigación, es decir, el aprovechamiento de la misma, frecuentemente altera el proceso de la propia investigación, cuya finalidad u objetivo es determinar los hechos acaecidos (¿qué pasó?) y buscar las causas (¿por qué pasó?).
Buscar soluciones cuando se está buscando información altera considerablemente los resultados de la investigación, y es un error muy común entre los técnicos, cuyo 2 Notas Técnicas de Prevención afán preventivo les hace quemar etapas, y en ocasiones, interrumpir la búsqueda de información al encontrar una causa a la que aplicar una medida preventiva.
2.
PROCESO DE INVESTIGACIÓN Etapas Recordemos que el accidente que estamos investigando ya ha sucedido de una manera determinada y única, que es la que pretendemos conocer.
De acuerdo con la definición de investigación de accidentes antedicha, es posible diferenciar en el proceso las etapas siguientes: 1ª. Recogida de información.
En esta fase nuestro único interés es recoger información sin pretender analizar las causas ni buscar soluciones, y en ningún caso intentar buscar culpables.
Hay que recoger toda la información disponible y de interés que tenga relación con el accidente específico que se ha producido.
2ª. Descripción del accidente para saber «lo que pasó» 3ª. Identificación de las causas para saber «por qué pasó» 4ª. Definición de medidas preventivas, buscando la mayor eficacia posible en base a los resultados obtenidos en las etapas anteriores.
1ª. Recogida de información.
Tipos de información Cuando el investigador llega al lugar del accidente, se encuentra con unas manifestaciones físicas materiales, objetos, lugares, instalaciones, etc.
y con unas personas, desde el accidentado a testigos u otras personas que tienen información de interés para conocer lo sucedido.
Ambos tipos de informaciones pueden variar en función del tiempo que haya pasado desde que se produjo el accidente, por lo que es conveniente realizar la primera toma de información lo antes posible.
Huellas, indicios y evidencias En el lugar del accidente es posible encontrarnos con objetos materiales que pueden desempeñar un papel muy importante en la investigación.
Así pueden ser: • Huellas: es decir: «rastro, seña, vestigio que deja alguien o algo», o • Indicios: es decir: «fenómeno que permite conocer o inferir la existencia de otro no percibido, o • Evidencias: es decir: «certeza clara y manifiesta de la que no se puede dudar Testimonios Se trata de relatos que nos hacen personas relacionadas con el accidente, o con otros hechos relacionados con él.
Entre ellos pueden estar el accidentado, las personas que estaban en el lugar del accidente y por ello son presuntos testigos, y en general cualquier persona que pueda ser considerado testigo, de acuerdo con la definición que nos da la Real Academia Española, «testigo» es: 1.
Persona que da testimonio de algo, o lo atestigua.
2.
Persona que presencia o adquiere directo y verdadero conocimiento de algo.
Es muy habitual que al pensar en quiénes queremos entrevistar adoptemos una definición restringida del término testigo, y nos limitemos a las personas que presenciaron el accidente o estuvieron cerca del mismo cuando sucedió.
Hacerlo así representa una considerable pérdida de información y olvidar que nuestro objetivo es saber qué pasó y porqué pasó, y para ello en muchos casos, será inevitable hablar con personas que sin haber estado próximos al desarrollo del accidente, pueden informarnos con detalle de datos que expliquen los hechos que allí se produjeron.
2ª. Descripción del accidente El análisis de ambos tipos de informaciones, con su valoración y estudio de sus posibles contradicciones, nos ayudará a identificar los hechos realmente ocurridos, y realizar una descripción objetiva del accidente.
3ª. Identificación de las causas La ordenación lógica y cronológica de los hechos identificados, nos permitirá establecer las relaciones de causaefecto existentes entre ellos.
Para hacerlo, entre otros procedimientos existentes, se recomienda la utilización del método denominado del «árbol de causas» (NTP-274) 4ª. Definición de medidas preventivas La investigación de accidentes permite identificar los hechos que es necesario controlar para evitar, al menos, que ese accidente se repita, y a la vez nos aporta información para poder controlar factores causales con mayor cobertura preventiva.
Para ello, entre las causas sucesivas que se van identificando, el método del árbol de causas propone actuar sobre las más alejadas del inicio del árbol, que es el hecho a investigar, frecuentemente el daño a la salud producido, pues así su eficacia es más amplia.
De forma directa o indirecta, el método del árbol causas propone actuar sobre el conjunto de las causas que han intervenido en el mismo, tanto próximas como lejanas, consiguiéndose así una mayor eficacia preventiva.
3.
RECOGIDA DE TESTIMONIOS Este documento está dedicado específicamente a la recogida de testimonios.
Definición Según la Real Academia Española, un «testimonio» es: una atestación o aseveración de algo, en este caso relacionado con el accidente, obtenido habitualmente a través de la realización de una entrevista con los testigos.
El área de conocimiento que tiene por objeto analizar los factores que influyen en la calidad del testimonio es la «Psicología del testimonio». Factores previos.
Contexto emocional La entrevista para obtener información sobre un accidente de trabajo es de esperar que se desarrolle, al menos inicialmente, en un contexto emocional especial, ya que vamos a hablar de un suceso traumático que se refiere al propio entrevistado si es el accidentado, o en ocasiones a un compañero de trabajo.
Influye mucho la gravedad del accidente o la evolución del estado de salud del accidentado, o las consecuencias para su futuro o el de su familia.
No es extraño que el temor a posibles sanciones u 3 Notas Técnicas de Prevención otras repercusiones para el accidentado u otros compañeros sea un freno que limite la aportación de información.
Por ello es muy importante que al inicio de la entrevista se presente el investigador, especialmente si es ajeno a la empresa y explique cuál es el objetivo de la misma.
En resumen, la fase inicial de la entrevista es muy delicada y conviene llevarla a cabo con claridad y respeto, para ir creando progresivamente el clima de confianza que permita recabar la información disponible.
Requisitos de éxito El objetivo de la entrevista es obtener una información, que en principio suponemos tiene el entrevistado.
Para lograrlo han de cumplirse los siguientes requisitos: 1º. Que el entrevistado tenga esa información.
2º. Que pueda transmitírnosla como la necesitamos.
Un error habitual es considerar a los testigos como un dispositivo de grabación neutral y preciso.
«Si estaba allí, lo vió todo». 3º. Que el entrevistador quiera darnos esa información, es decir, que tenga la motivación suficiente para hacerlo.
En ocasiones la finalidad preventiva del trabajo del investigador le hace sentirse merecedor de toda la colaboración necesaria, ya que su trabajo va destinado a la protección de la salud del entrevistado y de sus compañeros, y por ello espera que la información le sea facilitada sin problemas.
Esa presunción no tiene porqué ser cierta y caer en ella puede llevarnos al fracaso de la entrevista y de la investigación.
Finalmente en toda entrevista lo que se produce es una interacción entre dos personas, cada una de las cuales tiene sus características personales y sociales así como sus actitudes, expectativas y motivaciones, que consciente o inconscientemente son expresadas a través de su conducta durante la entrevista.
Por un proceso similar, el testigo responde manifestando sus intereses, opiniones, y recelos también basados en sus características particulares, que pueden ir en la línea que se espera o en otra diferente.
La información hay que «ganársela» y para ello es necesario crear el clima adecuado para que la información fluya, y estar muy pendientes de mantenerlo y adaptarlo a los cambios que pueden surgir durante la entrevista.
Es importante no olvidar que el investigador es el que quiere obtener la información que posee el testigo, por lo que todo el esfuerzo de preparación, adaptación y flexibilidad le corresponde a él.
La entrevista la inicia el entrevistador, y a partir de ahí, su desarrollo sigue las etapas del proceso normal de comunicación que indica la figura 1.
En este intercambio de mensajes entre los dos miembros del proceso de comunicación, hay que prever la aparición de lo que se denomina «ruido», que en este proceso se refiere a todo lo que distorsiona la comunicación y altera o imposibilita que llegue el mensaje.
Tipos de ruido «Ruido»es: todo lo que distorsiona la comunicación y altera o impide la recepción del mensaje.
Hay ruidos asociados al ambiente material, como el ruido físico o la ausencia de un lugar adecuado donde poder hablar sin molestias ni interrupciones.
Frecuentemente los ruidos más peligrosos en el contexto de la investigación de accidentes son los ligados a la falta de preparación del entrevistador en técnicas de entrevista y en consecuencia a no tomar en consideración factores importantes que deben ser tenidos en cuenta por su posible influencia negativa en la comunicación, como entre otros, los indicados a continuación: • el lenguaje a emplear • la ropa • los prejuicios y estereotipos sociales • la comunicación no verbal Es muy importante tomar conciencia de la importancia de la comunicación no verbal, desde el inicio de la entrevista, por la importancia de las primeras impresiones, observando e interpretando rápidamente las señales auditivas, visuales y motoras del entrevistado para adaptar la conversación a ellas.
Las posturas, miradas y movimientos del cuerpo durante una conversación suelen mandar mensajes complementarios e incluso en ocasiones contradictorios de los específicamente verbales.
Se espera del entrevistador la múltiple tarea de controlar las señales que él emite y ajustarlas a las que genera el entrevistado, modificando el desarrollo de la entrevista en función de ellas.
Se trata de una combinación de sensibilidad y aprendizaje que favorece considerablemente la obtención de información, y la utilidad de la misma.
Figura 1.
Proceso de comunicación EMISOR (entrevistador) MENSAJE RUIDO RESPUESTA RECEPTOR (testigo) CANAL MEDIO (verbal y no verbal) 4 Notas Técnicas de Prevención Proceso de elaboración del testimonio Cuando preguntamos a un testigo por algún aspecto del accidente que presenció o con el que tuvo alguna relación, le pedimos que elabore un relato, recuperando lo que recuerde de algo que quizás percibió, y que nos lo transmita.
(Ver fig.
2).
HECHOS PERCEPCIÓN DE LOS HECHOS INDICIOS Y EVIDENCIAS RECUERDO TESTIMONIO INVESTIGADOR P R O C ESO DE ELABORACIÒN DEL TESTIMONIO Figura 2.
Proceso de elaboración del testimonio Parece sencillo, pero en ese proceso de tres etapas, se ponen en juego mecanismos psicológicos muy complejos.
Percepción de los hechos Según la Real Academia Española, «percibir» es: recibir por uno de los sentidos las imágenes, impresiones o sensaciones externas.
Es un proceso condicionado por muchas variables externas e internas, que hacen que ante situaciones similares, varias personas nos ofrezcan relatos diferentes, porque no han «percibido» las mismas realidades.
Los estímulos que podemos percibir habitualmente son muy numerosos, variados y variables, y cada uno de nosotros, hacemos una selección en base a las características del estímulo y a nuestros filtros de selección (conocimientos, experiencias previas, motivaciones, intereses, temores, etc.
) Finalmente no podemos presuponer que se ha recogido toda la información disponible, y aún menos que la seleccionada sea la más relevante.
Recuerdo Según la Real Academia Española, «recuerdo» es: memoria que se hace o aviso que se da de algo pasado o de que ya se habló.
Cuando le pedimos que recuerde, ha de buscar en su mente lo que percibió selectivamente para rescatarlo de la memoria, y lo recupera unido a las sensaciones asociadas a aquél hecho y a aquél momento, que han podido ser modificadas por la información, estímulos y sensaciones sobre el accidente que presenció que haya incorporado posteriormente.
Es decir, la memoria tiene filtros de entrada y sus archivos están siendo modificados sin que tengamos control de ello.
Esta es la materia con la que ha de elaborar el relato que le pedimos, el testimonio.
Elaboración del testimonio Cuando el testigo, respondiendo a nuestra petición, elabora su testimonio, está actualizando los productos de las etapas anteriores relacionadas con el accidente, percepción selectiva, memoria, recuerdo y relato actual.
Todo ello unido a las sensaciones iniciales y las recuperadas con sus modificaciones incorporadas.
Si a ello le unimos el contexto de entrevista con los encuentros y desencuentros de motivaciones, expectativas y temores intervinientes, nos encontramos con una comunicación compleja que requiere del entrevistador esa sensibilidad y aprendizaje de los que hablábamos anteriormente para lograr obtener lo que denominaremos un testimonio útil, que es aquél que procede de un testigo creíble, que dice la verdad, y a la vez fiable, que proporciona información exacta.
UTILIDAD DEL TESTIMONIO: CREIBLE + FIABLE Consecuencias de los errores en la entrevista En una investigación de accidentes las deficiencias en la recogida de información, se manifiestan de forma general en la incapacidad de saber cómo se produjo el accidente, lo que nos imposibilitará la definición de medidas preventivas eficaces.
La entrevista puede ser fallida, tanto por no ser capaces de obtener la información disponible como por aportarnos información errónea o deficiente, como consecuencia de la mala práctica del entrevistador, que puede ser de varios tipos, como por ejemplo, los siguientes: • «Información perdida», se refiere a la que el testigo tenía y no se la pedimos.
• «Errores de transmisión», que pueden ser malentendidos, bien por interpretar erróneamente sus respuestas, o por concluir que no sabe algo que en efecto sí sabía y quizás no preguntamos adecuadamente.
1 La información perdida puede hacer difícil definir las medidas preventivas adecuadas, pero los errores de interpretación pueden llevarnos a adoptar medidas equivocadas e ineficaces, dejando las causas verdaderas sin controlar.
Procedimiento de obtención del testimonio La situación de partida es que el testigo tiene o puede tener una información de interés para la investigación, y nosotros como investigadores hemos de intentar obtenerla.
Para ello hemos de ser conscientes de la complejidad del proceso aparentemente tan simple de pedirle que recuerde y elabore un relato para nosotros, y que lo haga de la manera más adecuada posible.
Hemos de intentar favorecer la comunicación sin artificiosidad ni engaños, y no podemos olvidar que hay muchas variables que pueden interferir en el proceso de comunicación que vamos a provocar, y que una de ellas somos nosotros, dado que la entrevista es un proceso entre dos personas, y en este caso nos corresponde a nosotros hacer los esfuerzos de adaptación precisos para lograr que la entrevista vaya avanzando de forma ordenada para hacer que la información disponible aparezca.
Para ayudar en ese proceso, se sintetizan en la tabla 1 algunos aspectos esenciales a tener en cuenta en la entrevista de recogida de testimonios del accidente.
Vamos a considerar la entrevista como si se tratara de un 1.
En ejercicios hechos con 136 técnicos de PRL en 5 cursos sobre «Psicología del testimonio aplicada a la investigación de accidentes», se calculó el porcentaje de información que representaban esos errores: Los resultados fueron los siguientes: transmisión buena (56%), información perdida (26,2%), errores de transmisión (malentendidos y errores de interpretación) (13,7%).
El 4,1 % restante fueron informaciones no percibidas por el testigo ni preguntadas por el investigador.
5 Notas Técnicas de Prevención reportaje fotográfico, diferenciando los cuatro niveles de actuación siguientes: 1ª. Plano general de la zona.
2ª. Encuadre de una parte de la zona de interés.
3ª. Zoom de un detalle de dicha zona.
4ª. Archivo de las fotografías tomadas para facilitar su recuperación.
Cada una de ellas está dedicada a una fase de la entrevista como proceso de comunicación entre dos personas, ordenadas de la siguiente manera: 1ª. Presentación y actitud favorable.
2ª. Apertura.
3ª. Profundización, si se considera que el clima lograda la permite.
4ª. Cierre.
Para orientar su aplicación, en la tabla 1 se incorporan comentarios y ejemplos de orientaciones y preguntas de utilidad en cada fase.
Son propuestas de carácter general, ya que cada investigador ha de adaptar su comportamiento a las circunstancias de cada caso, recordando que cada accidente y cada entrevista son diferentes y la comunicación eficaz requiere un proceso de adaptación y flexibilidad permanente.
Tabla 1.
Aspectos esenciales a tener en cuenta en la entrevista de recogida de testimonios del accidente.
NIVEL FASE COMENTARIOS PREGUNTAS PLANO GENERAL PRESENTACIÓN Y ACTITUD FAVORABLE • LO ANTES POSIBLE • EN PRIVADO, – lugar cómodo, formal pero próximo • IMAGEN NEUTRA: – respeto, atención real – silencio atento, sin interrumpir – no reforzar las respuestas, ni generalizar – no confiar en su confianza – controlar la afectividad • PRESENTACIÓN DEL ENTREVISTADOR: – personal – tema (accidente) – objetivos – control de nuestra comunicación verbal y no verbal – no exteriorizar prejuicios, intereses, valores, etc.
– preguntas abiertas, como por ejemplo: «CUÉNTEME LO QUE RECUERDE DEL ACCIDENTE …» ENCUADRE APERTURA • ADAPTACIÓN A SU COMUNICACIÓN VERBAL (usar sus palabras) Y NO VERBAL (gestos, movimientos, etc).
• SIN JUICIOS NI PRESIONES. • EVITAR PREGUNTAS MÚLTIPLES, TENDENCIOSAS O ACUSADORAS. • NO APORTAR INFORMACIÓN NUEVA. • «EN RELACIÓN CON… (algún aspecto del accidente: lugar, actividad, personas, etc.
), PODRÍA CONTARME LO QUE RECUERDA» ZOOM PROFUNDIZACIÓN (si se considera que el clima logrado lo permite) • SE PUEDEN PEDIR OPINIONES, SUGERIR HIPÓTESIS ACERCA DE ALGO QUE NO HA QUEDADO CLARO, O TRATAR DE CONTRASTAR INFORMACIONES NO COINCIDENTES CON OTROS TESTIMONIOS O INDICIOS, PERO SIN PRESIONAR. • «VOLVIENDO A….
(algún aspecto específico, citado o no), PODRÍA DECIRME: – SU OPINIÓN – O SI CREE QUE… • O PODRÍA CONFIRMARME QUE…» ARCHIVO CIERRE • PEDIRLE SI TIENE ALGO MÁS QUE AÑADIR A LO COMENTADO HASTA AHORA. • VALORAR SU PARTICIPACIÓN. • «GRACIAS POR SU COLABORACIÓN, Y SI RECUERDA ALGUNA OTRA INFORMACIÓN EN RELACIÓN CON ESTE ACCIDENTES, LE AGRADECERÍA ME LA PROPORCIONARA (indicar la forma de hacerlo)» BIBLIOGRAFÍA IBABE, I. (2000A).
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