Nota técnica de prevención - NTP 933

Notas Técnicas de Prevención 933 Gases anestésicos en ámbitos no quirúrgicos (II): protocolos de actuación y medidas de control Año: 2012 Las NTP son guías de buenas prácticas.
Sus indicaciones no son obligatorias salvo que estén recogidas en una disposición normativa vigente.
A efectos de valorar la pertinencia de las recomendaciones contenidas en una NTP concreta es conveniente tener en cuenta su fecha de edición.
Anesthetic gases in non surgical areas (II): Actions and prevention measures.
Gaz anesthésiques dans l’air ambient non chirurgicale (II).
Actions et mesures de prévention.
Redactores: Mª. Gracia Rosell Farrás Ingeniero Técnico Químico CENTRO NACIONAL DE CONDICIONES DE TRABAJO Gerard Claver Abad Ingeniero Químico HOSPITAL CLÍNIC. BARCELONA Begoña Macarrón Gómez Doctora en Ciencias Biológicas HOSPITAL PARC TAULÍ. SABADELL Mª. José Méndez Liz Licenciada en Ciencias Químicas HOSPITAL CLÍNIC. BARCELONA Adriano Muñoz Martínez Técnico Superior de Prevención HOSPITAL SANT PAU. BARCELONA Esta Nota Técnica de Prevención (NTP), complementa las NTP nos 141 y 606 y es continuación de la 932.
En ella se describen los diferentes aspectos a tener en cuenta en el control de la exposición a gases anestésicos cuando se utilizan como sedantes/analgésicos fuera del área quirúrgica, con especial referencia a los protocolos de actuación y las medidas preventivas a tomar.
1.
INTRODUCCIÓN El objetivo de esta NTP, continuación de la 932, es establecer los requisitos mínimos que deben reunir los locales no quirúrgicos en los que se emplean óxido de dinitrógeno (N2O), isoflurano y sevoflurano como analgésicos/sedantes inhalatorios y los sistemas de control y protección más adecuados.
2.
CONTROL DE LA EXPOSICIÓN El nivel de exposición que se puede alcanzar con el uso de estos gases en las circunstancias descritas depende de dos tipos de factores, los relacionados con la técnica empleada y los relacionados con aspectos circunstanciales: • Factores relacionados con la técnica empleada: La intensidad del foco contaminante o fuente de emisión depende del método de anestesia/sedación utilizado, del tipo intervención practicada, de la duración, de la técnica de trabajo, del aparato de anestesia-sedación, del sistema de extracción y de la calidad de los controles de mantenimiento y servicios.
• Factores relacionados con aspectos circunstanciales: El tipo de ventilación (natural o forzada) y su eficacia, el tamaño del local, las medidas organizativas y las medidas de control de calidad.
En consecuencia, es difícil hacer una predicción a partir de la simple observación y comprobación de las condiciones de trabajo y será, por tanto, necesario llevar a cabo mediciones, empleando para ello los métodos para la determinación de las concentraciones ambientales de N2O, isoflurano y desflurano en aire que están descritos en la NTP nº 606.
3.
GESTIÓN PREVENTIVA Y PLAN DE ACTUACIÓN Para llevar a cabo la evaluación de riesgos habrá que realizar un inventario de los diferentes lugares donde se utilizan gases anestésicos, para, a continuación, recoger la máxima información disponible sobre: tipo de gas, técnicas de administración, equipos y procedimientos, etc.
Deben revisarse, también, las medidas preventivas aplicadas, así como su efi cacia una vez implantadas.
Un esquema del plan de gestión se presenta en la figura 1.
4.
CONCENTRACIONES DE GASES ANESTÉSICOS EN ÁREAS HOSPITALARIAS NO QUIRÚRGICAS En las tablas 1 y 2 se muestran algunas concentraciones de gases anestésicos objeto de esta NTP obtenidos en diferentes estudios.
3ª FASE: Elaborar un plan de acción 2ª FASE: Valoración de la exposición Revisar periódicamente la correcta apli cación del plan de acción en función de los objetivos fijados y los indicadores establecidos.
4ª FASE: Evaluación del plan de acción y seguimiento NO SI • Buenas prácticas en anestesia.
Elección de los agentes utilizados y equipos.
• Prácticas orientadas a minimizar la con taminación, como el uso de equipos de aspiración, dispositivos de evacuación de gases residuales y el mantenimiento del sistema de ventilación.
• Formación e información a todo el per sonal expuesto.
• Vigilancia de la salud.
¿Existen medidas o factores que favorecen un ambiente seguro? Como por ejemplo: • Utilización de inducción intravenosa o de un circuito de reinhalación y/o evacuación de gases anesté sicos residuales del sistema.
• Mantenimiento de la sedación/anestesia con una mezcla de O2 + N2O o gases halogenados con circuito de reinhalación, sistemas de bajo caudal y/o evacuación de gases anestésicos residuales del sistema.
• Ventilación en general de acuerdo con los requisitos establecidos en la zona.
(Ver NTP nº 859).
• Agentes anestésicos utilizados.
• Datos técnicos del local: tamaño, tipo de ventilación, caudal de ventilación y número de renovaciones.
• Equipos utilizados: características, sistemas de evacuación de gases, y formas de administración.
• Personal expuesto y características especiales identificadas en las revisiones de salud.
1ª FASE: Recolección de datos Implantar medidas correctoras, antes de realizar la evaluación cuantitativa.
Llevar a cabo un plan de medición para deter minar la concentración ambiental de agentes anestésicos en la zona de trabajo con el fin de evaluar la concentración ambiental y la exposi ción laboral del trabajador.
2 Notas Técnicas de PrevenciónFigura 1.
Fases del plan de gestión 5.
MEDIDAS DE PROTECCIÓN RECOMENDADAS De acuerdo con los resultados de la evaluación del riesgo se tomarán las medidas de protección adecuadas, priorizando las medidas de tipo técnico y organizativas frente a las de protección personal, adaptadas a las condiciones específicas de los diferentes lugares de trabajo.
Las recomendaciones que se dan a continuación son de tipo general.
Medidas técnicas Utilizar sistemas de extracción que dispongan, si es posible, de válvula que permita regular el caudal de aire de extracción.
La válvula se debe ajustar de tal manera que se eliminen los gases que se liberan a través de la válvula de alivio de sobrepresión del sistema respiratorio del paciente.
En general se recomienda un caudal mínimo de extracción de 40 l/min.
3 Notas Técnicas de Prevención Tabla 1.
Concentraciones determinadas en áreas de aplicación de isofl urano y sevofl urano LUGAR ADMINISTRACIÓN CONCENTRACIONES DETERMINADAS MÉTODO ANALITICO OBSERVACIONES REFERENCIA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS ISOFLURANO 0,1 0,2 ppm LECTURA DIRECTA. Analizador MIRAN Mediciones realizadas en el entorno del paciente (0,5 m).
Sackey PV, Martling CR, Nise G, Radell PJ. Ambient isoflurane pollution and isoflurane consumption during intensive care unit sedation with the anesthesic.
Crit Care Med.
, 33(3):585-90.
2005.
UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS ISOFLURANO 0,1 0,2 ppm LECTURA DIRECTA. Analizador MIRAN Mediciones realizadas en el entorno del paciente (0,5 m).
Peter V. Sackey.
Inhaled sedation with isoflurane in the intensive care unit.
Thesis.
Karolinska Institutet.
Stockholm 2006.
ISOFLURANO < 0,16 ppm MONITORES PASIVOS SKC 575-002 Exposición personal de enfermería.
Muestras tomadas con monitores pasivos.
REANIMACIÓN POST QUIRÚRGICA SEVOFLURANO 0,08 ppm – 0,18 ppm (*) OSHA Método 106 modificado.
MONITORES PASIVOS ACS International Muestras tomadas en el entorno del paciente (a 0,5 m) y personales (30 determinaciones).
Resultados obtenidos por los autores de la NTP. UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS SEVOFLURANO 0,08 ppm – 0,18 ppm (*) Resultados obtenidos por los autores de la NTP. UNIDADES DE CUIDADOS INTENSIVOS SEVOFLURANO 2 ppm 14 ppm LECTURA DIRECTA. Brüel & Kjaer multi-monitor de gases 1302 Determinaciones realizadas sin filtro anestésico.
Estudio multicéntrico en tres hospitales.
Se tuvieron en cuenta Ingeborg Anna Elisabeth Biener.
Anesthetic Conserving device A rb e i t s p l a t z b e l a s tung un d praktische umsetzung.
Thesis.
Medizinischen Fakultät factores como renovaciones de aire, sistemas de aspiración de gases.
der Rheinisch-Westfälischen Technischen Hochschule.
Aachen.
2008.
UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS SEVOFLURANO < 2 ppm (ambiental a 1,6 m del respirador) LECTURA DIRECTA Analizador MIRAN Determinaciones realizadas sin filtro anestésico.
Los valores obtenidos varían en función de la proximidad al respirador.
H Djafari Marbini, E Palayiwa, J Chantler.
Active Gas Scavenging is unnecessary when using the Anaconda volatile agent delivery system.
JICS, 10 (1).
2009.
50 ppm (salida del respirador) (*) Determinaciones correspondientes al tiempo que duró el procedimiento con aplicación del sevofl urano.
Las salas donde se utilicen regularmente deben estar equipadas con un sistema de ventilación que cumpla con los requisitos de higiene del hospital, de prevención de riesgos laborales y de calidad del aire interior sin perder de vista el ahorro de energía.
Cabe recordar que en los quirófanos, para no superar los límites de exposición, se recomienda un caudal mínimo de aire exterior de 1200 m3/h y más de 15 renovaciones por hora del aire.
Los requisitos en otras áreas hospitalarias se recogen en la NTP nº 859, “Ventilación general en hospitales”. Utilizar aparatos de anestesia con dispositivos de control automático de fugas.
Caso de no disponer de ellos, llevar a cabo regularmente ensayos de estanqueidad empleando un método estandarizado.
En la administración de la sedación/anestesia con máscara, utilizar preferentemente el sistema de doble máscara o bien, cuando sea posible, boquillas de cooperación activa del paciente.
Siempre que no se utilice un sistema de extracción de gases, utilizar un filtro con material absorbente de anestésicos halogenados.
Medidas en el procedimiento y comportamiento individual Como ya se ha comentado, para reducir las concentraciones ambientales de gases anestésicos son fundamentales las medidas técnicas, aunque, éstas no son efectivas si no van acompañadas de unas prácticas de trabajo seguras.
Para ello es indispensable formar e informar a los trabajadores expuestos sobre los riesgos y manera de protegerse de ellos.
En las tablas 3 y 4 se detallan los riesgos en la aplicación de la sedación-anestesia y las medidas de protección recomendadas, además de seguir las instrucciones dadas por el fabricante.
4 Notas Técnicas de Prevención Tabla 2.
Concentraciones determinadas en áreas de aplicación de mezcla equimolar de óxido de dinitrógeno (N2O) y oxígeno LUGAR ADMINISTRACIÓN CONCENTRACIONES DETERMINADAS MÉTODO ANALÍTICO OBSERVACIONES REFERENCIAS URGENCIAS PEDIATRIA 63 ppm LECTURA DIRECTA Analizador MIRAN Se ha tenido en cuenta la ventilación existente en los diferentes servicios estudiados y la forma de administración.
E. Rebeschini, et al.
Exposition Professionelle des Personnels Hospit aliers au Protoxyde d’Azote.
42 ème Journées Nationales de Formation des Médecins du travail des Etablissements de Santé.
2006.
REANIMACIÓN CARDIACA 4,2 ppm HOSPITAL DE DÍA PEDIATRIA 9,7 ppm REANIMACIÓN POLIVALENTE 14 ppm CLÍNICA DENTAL 2 37,8 ppm LECTURA DIRECTA Analizador MIRAN Mediciones con máscara nasal normal.
Marshall M. Freilich, et al.
Efectiveness of 2 Scavenger Mask Systems for Reducing Exposure to Nitrous Oxide in a Hospital-Based Pediatric Dental Clinic: A Pilot Study.
JCDA, 73 (7).
2007.
0,4 9,7 ppm Mediciones con máscara especial (doble máscara).
HOSPITAL DE DIA PEDIATRIA 2 15,2 ppm (*) 37-184 ppm (**) MONITOR PASIVO NIOSH 6600 Muestras ambientales y personales.
Aplicación con máscara nasal normal.
Procedimiento de punción lumbar.
Mediciones realizadas en hospitales por los servicios de prevención.
PLANTA DE HOSPITALIZACIÓN 29,4 > 500 ppm (**) Muestras realizadas en el entorno del paciente (a 1 m) y personales.
Aplicación con máscara nasal normal.
Procedimiento de punción lumbar.
UCI PEDIÁTRICA 498 ppm (**) Muestra personal.
Aplicación con máscara nasal normal.
Procedimiento de punción normal.
SALA DE PARTOS < 1 ppm (***) Muestras realizadas en el entorno del paciente (a 1 m y > 3m).
Aplicación con boquilla de cooperación activa.
URGÉNCIAS PEDIÁTRICAS < 10 ppm (***) Muestras personales.
Aplicación con máscara normal.
Procedimiento de punción lumbar.
Procedimiento de reducción de fractura.
(*) Determinaciones correspondientes al tiempo que duraron tres procedimientos con aplicación del óxido de dinitrógeno (en 8h de exposición sería el número máximo de procedimientos realizables).
(**) Determinaciones correspondientes al tiempo que duró el procedimiento con aplicación del óxido de dinitrógeno.
En 8h de exposición, el valor sería inferior ya que no se realiza más de un procedimiento al día.
(***) Determinaciones correspondientes al tiempo que duró un procedimiento (trabajo de parto, reducción de fractura, etc.
) con aplicación del óxido de dinitrógeno.
5 Notas Técnicas de Prevención Tabla 3.
Precauciones y medidas preventivas y de protección en el sistema desechable de administración de sevoflurano e isofl urano TAREA PUNTOS CRÍTICOS PROCEDIMIENTO RIESGOS MEDIDAS PREVENTIVAS Montaje del • Instalación del adapta• Carga de la jeringa.
• Proyección del agente • Gafas de protección.
sistema.
dor.
• Carga de la jeringa.
• Conectar el adaptador de llenado a la botella de anestésico y a la jeringa.
• Dar la vuelta a la botella y en posición vertical realizar el llenado de jeringa.
En esta posición purgar el aire de la jeringa.
• Colocar el tapón a la jeringa hasta su utilización.
anestésico por sobrepresión o uso equivocado del adaptador.
• Salida al exterior del líquido anestésico por sobrellenado de la jeringa.
• Guantes.
Ajuste al circuito • Conexiones de las líneas • Utilizar las líneas de su• Salida al exterior del lí• Durante la purga colocar del paciente.
y la jeringa.
• Purgado de la jeringa y del tubo de conexión.
ministro incluidas por el fabricante.
• Asegurar las conexiones de la línea para evitar que el anestésico salga al exterior.
quido anestésico.
• Contaminación ambiental por la purga del sistema.
• Inhalación del agente anestésico.
una gasa para recoger la posible salida del anestésico.
• Guantes.
Recarga del • Conexión /desconexión • Parar completamente la • Extravasación del anes• Colocar un tapón en el sistema (jeringa) del sistema.
bomba.
tésico a través del tubo.
ex tremo desconectado, Aspiración de • Salida al ex terior del para evitar la salida de secreciones, anestésico por funcioanestésico al exterior.
nebulizaciones.
namiento de la bomba.
• Guantes.
Retirada del • Desconexiones.
• Parar completamente la • Salida de anestésico al • Guantes.
sistema.
• Gestión del material de residuos.
bomba.
• Colocar los tapones en los extremos de los tubos y la jeringa.
• Introducir el material en una bolsa con cierre hermético.
exterior por las líneas y la jeringa.
• Contaminación ambiental.
• Inhalación de gases anestésicos.
Derrame del • Recogida del derrame • Utilizar material adsor• Evaporación del anes• Si el derrame es imporagente anesté• Evaporación del agente bente para la recogida tésico.
tante, utilizar equipos de sico.
anestésico.
del anestésico.
• Introducir el material del derrame en una bolsa con cierre hermético.
• Contaminación ambiental.
• Inhalación de gases anestésicos.
protección respiratoria.
• Guantes.
• Máscara de protección.
Tabla 4.
Precauciones y medidas preventivas y de protección en la administración de la mezcla equimolar N2O/O2 TAREA RIESGOS MEDIDAS PREVENTIVAS Almacenamiento de balas llenas • M a ni pu la c i ó n d e gases a presión.
• Fuga de gas comburente.
• Deben almacenarse en posición horizontal antes de su utilización, como mínimo durante 48 horas a temperaturas comprendidas entre 10 y 30 ºC, siempre en el interior de la farmacia o en el servicio clínico correspondiente.
• En posición vertical, con sujeción en todas las demás situaciones.
• Deben almacenarse en un local aireado o ventilado protegidas de la intemperie, resguardado de las heladas, sin materiales inflamables y reservado para gases de uso clínico y cerrado con llave.
• Las balas llenas y vacías deben almacenarse por separado.
Almacenamiento de las balas durante su utilización • Las balas deben almacenarse en un lugar acondicionado con sujeción para mantenerlas en posición vertical.
• Las balas deben estar protegidas contra los riesgos de choque y de caída, de las fuentes de calor e ignición y de las temperaturas superiores a 50ºC. • Deben mantenerse con la válvula cerrada y se debe evitar cualquier almacenamiento excesivo de envases.
Transporte • Deben transportarse en posición vertical y con un carro que permita sujetar las balas.
(contínúa en la página siguiente) 6 Notas Técnicas de Prevención Tabla 4.
Precauciones y medidas preventivas y de protección en la administración de la mezcla equimolar N2O/O2 TAREA RIESGOS MEDIDAS PREVENTIVAS Uso y manipulación • M a ni pu la c i ó n d e gases a presión.
• Fuga de gas comburente.
• Inhalación de gases anestésicos.
• El personal usuario debe estar entrenado para manipular gases a presión.
• Desechar utilizar cualquier bala sospechosa de haber estado expuesta a una temperatura negativa.
• Seguir las instrucciones dadas en el etiquetado.
No utilizar ningún elemento intermedio que permita empalmar dos dispositivos que no encajen.
• Nunca levantar la bala por su grifo.
• Nunca forzar el grifo en el momento de abrirlo, ni abrirlo a tope.
• Manipular los dispositivos de empalme con las manos limpias y sin grasa.
• Nunca introducir este gas en un aparato del que pudiera sospecharse que contuviese sustancias combustibles especialmente sustancias grasas.
• No aplicar sustancias grasas (vaselinas, pomadas,…) en la cara de los pacientes.
• En caso de fuga, cerrar el grifo que presente el fallo de estanqueidad.
Ventilar intensamente el local y evacuarlo.
• Nunca debe utilizarse una bala con un fallo de estanqueidad.
• En caso de escarcha en la bala, abstenerse de utilizarla y devolverla.
• En caso de incendio el riesgo de toxicidad aumenta por la formación de vapores nitrosos.
• La utilización de doble mascara, sistemas de aporte con cooperación activa del paciente y sistemas de extracción localizados es fundamental para el control de la contaminación ambiental.
BIBLIOGRAFÍA CONSULTADA AGENCIA ESPAÑOLA DE MEDICAMENTOS Y PRODUCTOS SANITARIOS. Kalinox®170 Bar.
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