Nairovirus de la fiebre hemorrágica de Crimea-Congo

Principalmente las garrapatas del género Hyalomma, que son a la vez vector y reservorio principal.

En España, las principales especies establecidas son H. marginatum y H. lusitanicum ⁽²⁾.

También se ha encontrado en otras especies, tanto de la familia Ixodidae (garrapatas duras) como Argasidae (garrapatas blandas) ⁽¹⁶⁾.

La circulación del virus se mantiene entre la población de garrapatas del género Hyalomma y los pequeños vertebrados (liebres, erizos y ratones), que actúan como hospedadores amplificadores.

Humanos. Parecen ser los únicos hospedadores que manifiestan síntomas de la enfermedad.

Numerosos mamíferos domésticos y silvestres, incluyendo ganado, ovejas, cabras, liebres, erizos y ratones.

Hay evidencia serológica de exposición en muchas otras especies, como caballos, burros, camellos, búfalos de agua, perros, zorros, ginetas, rinocerontes, jirafas, varios roedores, murciélagos e incluso reptiles ⁽¹⁶⁾.

La infección natural ocurre tras una única picadura de garrapata. La dosis infecciosa no se ha determinado, aunque existen experimentos de laboratorio con primates no humanos que desarrollaron la infección tras la inoculación de diferentes volúmenes ⁽⁸⁾.

Hay poca evidencia acerca de la estabilidad ambiental del VFHCC, aunque se han realizado algunos experimentos sobre su supervivencia en distintos medios:

En condiciones húmedas (un medio esencial mínimo libre de células) se ha observado una fuerte correlación entre la temperatura y la estabilidad: a mayor temperatura, menor supervivencia del virus. A 37 ºC permaneció infeccioso durante al menos 7 horas; a 20 ºC, durante 11 días; y a 4 ºC durante al menos 15 días.

En condiciones secas, es decir, colocando la suspensión sobre una campana y dejándola secar, no se detectaron virus infecciosos pasadas 24 horas ⁽¹¹⁾.

No presenta formas de resistencia.

La transmisión de animales a los humanos (zoonosis) se produce principalmente a través de picadura o manipulación de una garrapata infectada, o por el contacto con sangre o tejidos de animales infectados ^{(6) (16)}.

La transmisión de persona a persona se produce por contacto con fluidos corporales de pacientes infectados o contacto con fómites contaminados (ropa, sábanas), a través de heridas o lesiones en la piel. Son frecuentes los brotes y la transmisión nosocomial en el personal sanitario ^{(10) (13)}.

La transmisión por vía aérea no es común, aunque se ha reportado en algunos casos por procedimientos médicos en los que se generan grandes cantidades de bioaerosoles ⁽¹⁵⁾.

También es posible la transmisión vertical de madre a hijo, tanto intrauterina como perinatal, aunque en los casos estudiados no se ha detectado en la leche materna ^{(5) (6)}.

Aérea. Mucosas. Percutánea.

La distribución del virus coincide con la distribución de la garrapata del género Hyalomma. Está ampliamente distribuida en África, Asia, Oriente Medio y zona sur y este de Europa. En España se conoce la circulación del virus desde 2010. Se han detectado casos en humanos en Extremadura y Castilla y León, aunque estudios de seroprevalencia en animales salvajes demuestra su circulación en casi todo el país ^{(2) (20)}.

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El virus causa la fiebre hemorrágica de Crimea-Congo (FHCC).

El período de incubación suele ser menor de una semana (entre 1 y 9 días) y depende la vía de exposición y de la dosis del virus. Parece ser más corto en caso de picadura de garrapata (de 1 a 3 días) y más largo tras exposición a sangre o tejidos infectados (de 5 a 6 días).

Los síntomas comienzan de manera abrupta e incluyen fiebre, dolor de cabeza, mialgia, mareos, rigidez en el cuello, dolor de espalda, ojos rojos y fotofobia. Esto puede ir acompañado de dolor de garganta, dolor abdominal, náuseas, vómitos y diarrea. También cambios en el estado de ánimo, la percepción sensorial, agitación, agresividad, somnolencia, hepatomegalia y esplenomegalia. Esta etapa dura entre 2 y 4 días. Los pacientes pueden recuperarse tras este cuadro clínico o progresar a un síndrome hemorrágico de gravedad variable.

La etapa hemorrágica se desarrolla repentinamente y suele ser breve (2 a 3 días) aunque puede prolongarse hasta dos semanas. Las manifestaciones incluyen petequias, epistaxis, melenas, hematemesis, hematuria y hemoptisis. En casos graves progresa rápidamente a una coagulación intravascular diseminada, hemorragias evidentes, insuficiencia renal, hepática o pulmonar y shock. Si es mortal, la muerte ocurre generalmente en la segunda semana de la enfermedad. Los pacientes que se recuperan comienzan a mejorar aproximadamente a los 9 o 10 días desde el inicio de la enfermedad ⁽¹²⁾.

La tasa de mortalidad puede llegar al 40 % ⁽⁷⁾. Existe una relación positiva entre la carga viral y la gravedad de la enfermedad: se ha establecido que cargas virales superiores a 10⁹ copias de ARN/mL indican un riesgo elevado de mortalidad ⁽⁴⁾.

No se han descrito.

No se han descrito.

No se han descrito.

La transmisión del virus puede ser tanto intrauterina como perinatal ⁽⁶⁾.
Las infecciones adquiridas tempranamente en la gestación tienen mal pronóstico para el feto ⁽⁹⁾. La FHCC parece estar asociada con una enfermedad más grave durante el embarazo (34 % de mortalidad materna) y una alta tasa de pérdida fetal/neonatal (casi el 60 % de los casos). En la mayoría de los casos esto se debe a abortos espontáneos tempranos en el embarazo o a la muerte de la madre ⁽¹⁵⁾.

Según los estudios disponibles, se inactiva fácilmente con glutaraldehído al 2 %, hipoclorito de sodio al 1 % durante 10 minutos, formaldehído y paraformaldehído, peróxido de hidrógeno y ácido peracético. No obstante, estos estudios no fijan los tiempos de contacto necesarios para la inactivación con algunos de los desinfectantes ^{(1) (17)}.

Se ha demostrado eficaz la inactivación con etanol al menos al 20 % durante dos minutos ⁽¹¹⁾.

Se inactiva a alta temperatura (56 ºC durante 30 minutos o 60 ºC durante 15 minutos), luz ultravioleta o pH inferior a 6 ⁽¹⁾.

No disponible. La evidencia sobre la eficacia de la ribavirina es limitada.

No disponible.

En actividades al aire libre, con posible presencia de garrapatas:

• Evitar la estación en que están más activas (de primavera al otoño).
• Evitar las zonas donde se conoce o se sospecha la presencia del vector: áreas boscosas, vegetación tupida, pastos altos, zonas con hojas caídas o hierba alta. Mantenerse, si es posible, en los caminos o zonas despejadas de vegetación. No sentarse en el suelo.
• Usar ropa que prevenga la exposición de la piel: manga larga, pantalón largo, gorro, ropa holgada con bota o calzado cerrado con calcetín largo que permita meter el pantalón por dentro del calcetín.
• Usar ropa de color claro que permita detectar fácilmente las garrapatas adheridas.
• Usar repelentes específicos con Icaridina, citriodiol o piretrinas. Los repelentes utilizados deben estar autorizados por el Ministerio de Sanidad (se puede consultar el listado de repelentes de insectos de uso humano en la web de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios).
• Al finalizar la exposición revisar la ropa y la piel en busca de garrapatas. Ducharse y revisar el cuerpo prestando especial atención al cuero cabelludo y los pliegues de la piel (axilas, ingles, orejas, ombligo y detrás de las rodillas).
• En caso de picadura de garrapata, extraer de forma adecuada, utilizando una pinza específica para sujetar la garrapata lo más cerca posible de la superficie de la piel y evitando tocar la garrapata con las manos desnudas. Tirar con una presión constante sin retorcer, aplastar o dar tirones. No aplicar vaselina, alcohol, aceite, calor o llama. Limpiar la zona de la picadura con un desinfectante o con agua y jabón. Se recomienda guardar la garrapata al menos tres semanas hasta tener seguridad de no haber desarrollado síntomas.
• Si la picadura da lugar a una reacción grave o si pasados unos días aparecen sarpullidos o síntomas gripales, es recomendable buscar atención médica.
• Disponer de un botiquín portátil que cuente al menos con pinzas, desinfectantes y guantes.

En trabajos donde se manejen animales o sus tejidos en áreas endémicas, además:

• Procurar eliminar o controlar las infestaciones por garrapatas en los animales y en los establos.
• Usar guantes y ropa protectora durante la manipulación de los animales o sus tejidos, sobre todo durante la matanza y el despiece.

En trabajos donde exista contacto con personas infectadas:

• Evitar el contacto físico con los pacientes.
• Usar guantes y equipos de protección al atender a los enfermos.
• Siempre se deben seguir unas prácticas adecuadas de higiene: lavado de manos con agua y jabón al comenzar y finalizar la jornada laboral, después de quitarse los guantes y tras el contacto con elementos contaminados.

En todos los casos, además:

• Evitar la exposición de heridas abiertas, cubriéndolas con apósitos estériles e impermeables.
• Evitar procedimientos que generen bioaerosoles.

En el ámbito sanitario se deberán adoptar las precauciones estándar, así como las precauciones de transmisión por contacto y por gota para el manejo de los pacientes mientras duren los síntomas de la enfermedad ⁽¹⁹⁾.

Protección de las manos: doble guante de protección frente a microorganismos o un par si incluye protección frente a virus. Deberán ser EPI de categoría III (véase la NTP 1143) ⁽²¹⁾.

Ropa de protección frente agentes biológicos: preferiblemente de cuerpo completo o bata desechable de manga larga con una zona de protección frente a líquidos que cubra la ropa de trabajo hasta los pies o equivalente y, si en función del riesgo se considera necesario, capuz y polainas y delantal con una zona de protección frente a líquidos. Deberán ser EPI de categoría III.

Protección ocular o facial:

• Gafa de protección de montura universal en caso de riesgo de contacto accidental mano / guante contaminado con ojo.
• Pantalla de protección facial (símbolo de marcado en montura: 3) en caso de riesgo de exposición a salpicaduras.
• Gafa de protección de montura integral (símbolo de marcado: 4) en caso de riesgo de exposición a chorros, salpicaduras y gotas de líquidos.
• Gafa de protección de montura integral (símbolo de marcado: 5) en caso de riesgo de exposición a partículas finas, pulverizados y bioaerosoles.

Protección respiratoria:

• En procedimientos o técnicas que generen bioaerosoles (por ejemplo, aspiración del tracto respiratorio, intubación o broncoscopia) la protección mínima recomendable es mascarilla autofiltrante FFP2 o mascarilla con filtro P2, preferiblemente mascarilla autofiltrante FFP3 o mascarilla con filtro P3, o equipos filtrantes de ventilación asistida o equipos aislantes incorporados en un casco o capuz.
• En los procedimientos o técnicas que no generen bioaerosoles (por ejemplo, trabajo no propagativo en laboratorios de diagnóstico) se puede utilizar mascarilla quirúrgica con protección frente a salpicaduras (tipo IIR), según UNE-EN 14683 (la mascarilla quirúrgica no está certificada como EPI).

Calzado de trabajo categoría II (impermeable o de cobertura equivalente).

Las personas que trabajan en laboratorio de contención 4 con cabina de seguridad biológica clase II deberán llevar trajes especiales de una sola pieza, a presión positiva y suministro de aire filtrado por filtro absoluto.

Nivel de contención: 3/4.

Las muestras más peligrosas son sangre, orina, saliva, heces, secreciones nasofaríngeas y tejidos infectados de animales y de humanos.

Los principales riesgos son la inoculación accidental con material cortante o punzante, el contacto de las mucosas con heces o excretas de animales infectados y la exposición a bioaerosoles infecciosos.

Las muestras clínicas deben ser manejadas, como mínimo, en cabina de seguridad biológica de clase II siguiendo prácticas de nivel 3. Las muestras inactivadas pueden manejarse en un nivel 2.

Se requieren las prácticas y la contención de un nivel 4 cuando se realiza el aislamiento y cultivo del virus y cuando se manipulen animales inoculados. En el nivel 4 de contención todas las actividades con material infeccioso deben llevarse a cabo en una cabina de seguridad biológica de clase II en combinación con trajes especiales de una sola pieza, a presión positiva y suministro de aire filtrado por filtro absoluto, o bien dentro de una cabina de seguridad biológica de clase III. La centrifugación de materiales infectados debe llevarse a cabo en recipientes cerrados colocados en cubetas de seguridad sellados, o en rotores que se descarguen en una cabina de seguridad biológica. La integridad de los trajes de presión positiva y de los elementos de contención del laboratorio de nivel 4 debe ser revisada de forma rutinaria para detectar fugas. El uso de agujas, jeringas y otros objetos cortopunzantes debe ser estrictamente limitado. Del laboratorio no debe salir nada sin descontaminar ⁽¹⁸⁾.